msn 193S-1169
Version: L1011-385-1-15-200
First Flight: 13.07.79
Powered by: 3 x Rolls Royce RB211-524B402
MTOW(lbs): 466.000
Complete flying time (Hours): 2.948
Landings: 1.718

Status: written off

Curriculum vitae
21.08.1979 delivered Saudia ; registered HZ-AHK
19.08.1980 written off Riyadh [destroyed by fire]

Pictures


HZ-AHK .. burned down half


Flugverlauf

Obwohl er eines der schwersten Unglücke in der Geschichte der Verkehrsfliegerei war, kann dieser außergewöhnliche Unfall nicht einmal als Absturz eingestuft werden. Trotz einer geglückten Notlandung brannte die Großraum Düsenpassagiermaschine aus. Dabei fanden alle 301 Insassen (287 Passagiere, darunter 15 Kleinkinder, und 14 Besatzungsmitglieder) den Tod.

Flug 163 aus Karatschi, Pakistan, war vor seinem Weiterflug nach Dschidda planmäßig in Riad zwischengelandet. Nach den Aufzeichnungen des Gesprächsaufnahmegerätes in der Pilotenkanzel wurde die Besatzung nur sieben Minuten nach dem Start von dem Internationalen Flughafen der Hauptstadt optisch und akustisch über Rauch in dem hinteren Frachtraum alarmiert, der mit C3 bezeichnet war.

Der Alarm setzte ein, als die TriStar durch 5000 Meter Höhe stieg. Die Besatzung benötigte danach über vier Minuten, um sich über die Alarmierung zu vergewissern, und nach dem Rauch-Notverfahren zu suchen. Der Flugkapitän entschied sich schließlich, zum Abflughafen zurückzukehren. Auf dem Rückflug konnte das Feuer dann bestätigt werden.

Das Handeln der Besatzung konnte bis zur Umkehr als normal betrachtet werden. Danach wurden ihre Entscheidungen jedoch zunehmend fehlerhafter, wie aus der Tonbandauswertung der Gesprächsaufzeichnungen zu entnehmen war. Der Flugkapitän setzte seinen Ersten und Zweiten Offizier nicht richtig ein. Er hätte vor allem dem Copiloten die Steuerung der Düsenpassagiermaschine anvertrauen sollen, damit er sich voll auf die vorhandene Notsituation konzentrieren konnte. Der Flugkapitän schien aber während des gesamten Ablaufes den Ernst der Lage nicht erkannt zu haben. Mit Schuld daran dürfte der Bordingenieur gewesen sein, der ihm kein genaues Bild über die Lage vermittelte und immer wieder betonte »kein Problem", obwohl ein ernstes bestand. Der Zweite Offizier hat vermutlich unter einer Leseschwäche gelitten, was zu einer Verwechslung der Instrumente und Verfahren führen konnte. Und der Erste Offizier hatte nur wenig Flugerfahrung auf diesem Flugzeugmuster. Er unterstützte den Flugkapitän nicht bei der Überwachung der Flugsicherheitsvorkehrungen. Keiner der drei Männer ist offenbar bis nach der Landung mit dem Rauch in Verbindung gekommen, der die Passagierkabine füllte.

Im Gegensatz hierzu gab es Hinweise für eine beispielhafte Pflichterfüllung des Kabinenpersonals bei der Bekämpfung des Feuers und der Beruhigung der in Panik geratenen Passagiere. Die Flugbegleiter konnten aber unter den gegebenen Umständen ihre wichtigste Aufgabe in einer Notsituation nicht erfüllen, bei der Evakuierung des Flugzeuges zu helfen, selbst wenn der Flugkapitän für eine solche Maßnahme Vorkehrungen getroffen hätte.

Das mittlere Triebwerk Nummer zwei mußte abgestellt werden, da sein Gashebel klemmte. Trotzdem landete die L-1011 sicher. Der Flugkapitän beging dann aber erneut einen schweren Fehler, der wahrscheinlich erst zu den katastrophalen Folgen dieses Unfalles führte, der eigentlich zu überleben gewesen wäre. Anstatt das Flugzeug unter Einsatz aller verfügbaren Bremsmöglichkeiten so schnell wie möglich zum Stehen zu bringen, rollte er von der Landebahn und hielt die Maschine erst zwei Minuten und 40 Sekunden nach dem Aufsetzen an. Danach ließ er die Triebwerke noch weitere drei Minuten und 15 Sekunden laufen. Er verhinderte damit ein sofortiges Eingreifen der am Ort des Geschehens eingetroffenen Rettungsmannschaften und durchkreuzte jeglichen Versuch der Kabinenbesatzung, von sich aus eine Notevakuierung einzuleiten.

Es gab keine Anzeichen für den Beginn einer Evakuierung oder einen Versuch, die Kabinentüren der Maschine von innen zu öffnen. Schuld daran war vermutlich der Flugkapitän. Er hatte vor der Landung angeordnet, das Flugzeug nicht zu evakuieren. Die Passagiere könnten aber auch den Zugang zu den Türen, die vor dem Öffnen zuerst einige Zentimeter nach innen gezogen werden mußten, blockiert haben. Wahrscheinlicher war jedoch, daß ein plötzliches Aufflakkern des Feuers den gesamten Sauerstoffvorrat in der Kabine aufgebraucht und die Besatzung damit handlungsunfähig gemacht hatte. Dieses zweite Auflodern der Flammen wurde durch die Verringerung des Sauerstoffes bei gleichzeitiger Zunahme giftiger Gase verursacht, und geschah vermutlich kurz nach dem letzten Funkspruch der TriStar: »Wir versuchen jetzt zu evakuieren«. Nachteilig wirkte sich aus, daß die Luftumwälzanlage gemäß den normalen Betriebsverfahren ausgeschaltet worden war. Das verhinderte jeglichen Zustrom frischer Außenluft in den Flugzeugrumpf.

Die Rettungs-, Lösch- und Bergungsdienste erwiesen sich ebenfalls als völlig unzulänglich. Es fehlte an notwendigen Werkzeugen, Schutzanzügen und einer angemessenen Ausbildung über die Verfahren, gewaltsam in die Kabine einzudringen. Die Anzahl der Türen war ebenso unbekannt wie ihre Funktionsweise. Das traf auch für andere Flugzeugmuster zu, die auf dem Flughafen verkehrten. Nach dem Abstellen der Triebwerke vergingen 23 Minuten, bis das Rettungspersonal in den Rumpf der L-1011 gelangte.

Als es die Tür Nummer eins an der linken Rumpfseite schließlich öffnete, war jeder Rettungsversuch aussichtslos geworden. Die Passagiere waren bereits alle an Verbrennungen, dem Einatmen giftiger Gase wie Kohlenmonoxid, Stickoxide, Zyanwasserstoff, Formaldehyd und Ammoniak und an Sauerstoffmangel gestorben. Die Flammen verbrannten schließlich fast den gesamten oberen Rumpf und ließen das Flugzeug mit unversehrten Tragflächen, Leitwerk, Fahrwerk und Triebwerken stehen. Die ganze Tragödie spielte sich nachts bei Mondschein ab.

Das Feuer war zweifellos im Frachtraum C3 ausgebrochen. Das Klemmen des Leistungshebels von Triebwerk Nummer zwei war ein Beweis dafür. Sein Schubgestänge ist an Halterungsrollen aufgehängt und verläuft durch den Quergang zwischen der Decke des Laderaumes und dem Fußboden der Kabine. Bei einer Erhitzung können die Halterungsrollen verbiegen, schmelzen und an dem Gestänge festkleben. Schon eine geringe Abkühlung verursacht dann einen Reibungsanstieg.
Rauch und Flammen müssen den gleichen Weg durch den Quergang zwischen der Frachtraumdecke und dem Kabinenboden zu Seitenwandung des Flugzeuges genommen haben. Von dort sind sie dann in die Passagierkabine aufgestiegen. Alle Opfer wurden in dem vorderen Teil der Maschine gefunden. Die tödlichen Gase haben sich - wie schon bei früheren Unfällen - beim Verbrennen der Sitze und anderer Kabinenmaterialien gebildet.
Die Brandursache konnte nicht gefunden werden, da der Brandherd von dem Feuer vollkommen zerstört worden war. In einem Frachtraum einer Linienmaschine gibt es selbstverständlich viele mögliche Feuerquellen. In dem Untersuchungsbericht war vermerkt, daß drei solche Feuer vor diesem Unfall durch die ungewollte Entzündung von Streichhölzern in einem Handkoffer ausgelöst worden waren. Es gab keine Hinweise für eine Brandstiftung.

Nach dieser Tragödie nahm Lockheed einige Änderungen an der L-1011 vor. Die Firma entfernte unter anderem die Isolation unter den hinteren Toilettenräumen, wechselte das Isoliermaterial des Wärmeaustauschers zwischen den Frachträumen C2 und C3, und ersetzte die bisherigen Platten der Laderaumdecke durch solche aus durchschlagfestem Kunststoffglas.
Die US-amerikanische Transport - Sicherheitsbehörde NTSB nahm an der Untersuchung teil. Sie empfahl zusätzlich, die Zulassung der Frachträume neu zu überprüfen. Die bisherigen Anforderungen beruhten auf dem Prinzip, daß ein Feuer im Frachtraum aufgrund fehlender Sauerstoffzufuhr von selbst wieder erlischt. Das traf für die kleineren Frachträume der konventionellen Verkehrsflugzeuge zu.
Testversuche bei Großraum Düsenpassagiermaschinen wie der TriStar ergaben aber, daß ein Feuer in deren größeren Laderäumen über zehn Minuten andauern konnte, Zeit genug, um sich durch die Deckenkonstruktion zu fressen.
Für die Einhaltung der Sicherheitsnormen bei in Amerika gebauten Flugzeugen ist das US-amerikanische Bundesamt für Luftfahrt FAA zuständig. Es entschied, daß die von der NTSB empfohlenen Maßnahmen in dieser Situation nicht gerechtfertigt waren.
Saudia sorgte angesichts der Katastrophe bei sich selbst für Abhilfe. Die Notfall - Kontrollisten wurden überarbeitet und die Ausbildung für die Notevakuierung verbessert. Zusätzlich dichtete die Fluglinie die C3 Frachträume vollkommen ab. Das sollte verhindern, daß sich dort eventuell entzündende Feuer ausbreiten konnten.


CVR Transcript

Legenda
CPT = Voice identified as Captain
F/E = Voice identified as Flight Engineer
F/A = Voice identified as Flight Attendant

18.15 Hostess call chime 'B' alarm
CPT Ventilation is not working at all in that one
18.16 'A' alarm
CPT So we got to be returning back-right?
18.18 F/E Both A and B
18.19 CPT So that's actual isn't it? [F/E checks aft cabin]
18.20 F/E We've got a fire back there [return to Riyadh is initiated][F/E checks cabin 2nd time]
? Fire fire in the cabin
F/E Its just smoke in the aft
18.22 F/E Everybody's panicking in the back though
CPT Pressurization is set? - okay
Smoke alarm
18.25 F/A Would pass. Please remain seated
F/A We tried to. We tried to put it off, at L4 there is a fire
18.26 CPT Tell them we have actual fire in the cabin
F/A There is no way I can go to the back after L2 and R2 because the people are fighting in the aisle
18.28 F/A Please everybody sit down move out of the aisle. There is no danger from the airplane. Everybody should stay in their seats
F/A Do you want us to evacuate passengers, captain?
18.33 [Flaps 22]
[A&B out]
18.35 [Flaps 33]
CPT Hydraulic
F/E You got low press on no.2
F/E Girls want to know if you want them to evacuate the airplane
CPT Tell them, tell them to not evacuate.
18.36 CVR quits


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Letzte Aktualisierung : 16. Januar 2004
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