Im Flugzeughandbuch der G-BBAH wurden keinerlei Mängel aufgeführt und auch beim Out Side Check konnten keine Beanstandungen festgestellt werden.

Das Flugzeug verließ Teneriffa um 15:45 mit 410 Personen an Bord. Der 48 - jährige Kapitän war gleichzeitig Pilot in Command auf diesem Flug nach Manchester.
Etwa eine Stunde später befand sich die Maschine in Reisekonfiguration in einer Höhe von 31.000 Fuß bei einer Geschwindigkeit von Mach 0.84. Der aktuelle Standort war 18 NM südlich vom Meldepunkt LUPEX (Casablanca Flight Information Region FIR) . Der Kabinendruck zeigte zu diesem Zeitpunkt den als normal zu betrachtenden Wert von 8.2 psi an.

Gegen 16:48 Uhr hörte die Crew einen lauten, dumpfen Knall und gleich darauf bemerkte der Flugingenieur eine Veränderung des Kabinendrucks ins positive (mehr als 2000 Fuß / Minute). Bereits beim Anlegen der Sauerstoffmasken wurde das Notsinkflugverfahren unter Einhaltung aller notwendigen Prozeduren eingeleitet.

Während das Flugzeug manuell vom Flugkapitän auf eine "sichere" Höhe von 10.000 Fuß gebracht wurde, meldete der 1. Offizier über Casablanca Radio eine Luftnotfall. Da die für das automatische System geeignete Höhe noch nicht erreicht war, wurden die Sauerstoffmasken in der Kabine nicht automatisch ausgelöst.

Bei der anschließenden manuellen Auslösung durch den Flugingenieur fielen einige Masken nicht wie geplant aus der Decke und mussten durch die Passagiere oder die Flugbegleiter aus dieser gezogen werden. Trotzdem konnte in der Kabine eine Panik vermieden werden.

Die Maschine erreichte mit einer, etwas unter der maximalen Geschwindigkeit liegenden, Speed 10.000 Fuß gegen 16:51 mit ausgefahrenem Fahrwerk (Anm.: "Gear Down" beim "Emergency Descent" gilt als standardisiertes Verfahren!). Nach der Herstellung eines gesicherten Flugzustandes und eingefahrenem Fahrwerk stellte die Crew außer dem Druckverlust keinerlei Schäden fest. Eine der Fahrwerkslampen brannte allerdings immer noch. Dieser Zustand wurde jedoch den Folgen der Sinkfluges zugeschrieben, nachdem feststand, das das Fahrwerk eingefahren war.

Die Crew informierte die Passagiere um 17:15 über die Absicht in Faro zu landen. Während des Descent wurden über 4.000 kg Treibstoff aus den Tank abgelassen um die L1011 auf das notwendige Landegewicht von maximal 162.000 kg zu bringen. Aufgrund der Tatsache, daß das Fahrwerkslicht noch immer brannte, bereitete die Crew eine Notfallandung vor. Dies Maßnahme stellte sich im Nachhinein als richtig aber nicht notwendig dar, da das Licht bei der Absenkung der Geschwindigkeit ohne jedwede weitere Störung ausging.

Um 17:50 Uhr setzte die G-BBAH auf der Runway 29 ohne Probleme auf und wurde von den bereitstehenden Rettungskräften zu einer Abstellposition abseits des Gates geführt.

Die "Unfall"ursache : Riss im Druckschott

Mehrere Airlines hatten ähnliche Situationen erlebt bzw. Flüge wegen rapidem Druckabfalls per Sicherheitslandung beenden müssen : Cathay Pacific L1011 im Dezember 1989, Air Canada im Dezember 1990, Delta im August 1995.
Lockheed hatte gehandelt und 1990 durch Service Bulletins die entsprechenden Airlines angewiesen, den Bereich des Druckschotts intensiv zu überprüfen. Diesen Bulletins kamen die Airlines teilweise aber nicht nach bzw. nahmen diese nicht in Ihre Wartungschecklisten auf. Nähere Information hierzu sind auch in meinem Unfallbericht zur Delta 157 enthalten.

Was ist nun das hintere Druckschott (rear pressure bulkhead) genau ?

Das hintere Druckschott ist eine Bauteil in Form einer Schale , die aus mehreren Lagen von jeweils 1mm dicken, sich in Keilform überlappenden Lagen aus Metall besteht. Zweck des Druckschotts ist es, die, von der Klimaanlage mühevoll aufgebauten Druckverhältnisse innerhalb der Kabine zu erhalten. Von unten betrachtet sieht das ganze aus wie der Boden einer Thermoskanne. Eine Beschädigung des Druckschotts hat zumeist einen rapiden Verlust des Drucks mit anschließender Beschädigung des Rumpfes zu Folge. Im Prinzip kann man dies mit dem Öffnen eine Vakuum verschlossenen Pfund Kaffees vergleichen, bei dem der aufgebaute Druck schlagartig entweicht und die Form die Stabilität verliert, sobald die Verpackung geöffnet wird.

Aktenkundig wurde ein Maßnahmenkatalog der FAA erstmals 1985 nach einem Absturz einer Japan Airlines Boeing B747. Die FAA stellte hier die möglichen Ursachen des B747 Absturzes genauso vor wie auch weitere defekte, welche durch eine fehlerhaften Druckschott auftreten konnten.
Abschließend wurden die evtl. konstruktiv bedingten Fehlerquellen an den Druckschotts aller Luftfahrzeugmuster untersucht und in einem Katalog veröffentlicht.
Die FAA stellte 1985 bei der L1011 eine ausreichende und strukturell gut durchdachte Möglichkeit eines Druckschotts fest. Ein Fehler , wie sich im Nachhinein heraus stellte.

Der erste Defekt an dem hinteren Druckschott trat 1989 an einer Cathay Pacific L1011 (msn 193A-1055 , Registrierung VR-HOK) auf , wurde von der FAA und den nationalen Behörden aber als Einzelfall betrachtet.
Als im Dezember 1990 eine Air Canada (msn 193E-1067, Registrierung C-FTNJ) durch genau dieses Problem eine Flug abbrechen mußte , reagierte die FAA mit der Anweisung JAR 25.365(e). Diese beinhaltete die Forderung nach besserer und vollständiger Durchsicht aller Instrumente, Anzeigen und sonstigen Einrichtungen an Bord von Verkehrsflugzeugen, die mit den Druckverhältnissen an Bord von Flugzeugen in Zusammenhang stehen.

Ein, speziell für die L1011 angepaßtes Luftüchtigkeitszeugnis verhängte die FAA erstmals am 29. August 1995 nach einem Dekompressionszwischenfall an Bord einer Delta L1011-1 (T95-18-52 in Verbindung mit AD95-18-52 vom 28. September 1995 und ersetzt durch AD95-26-11). Inhalt dieser Verfügung war die Prüfung des gesamten Rumpfes auf Abnormitäten im Bereich der Schweißnähte als Auflage für alle L1011 Betreiber in den USA.

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In der unteren Abbildung wird die fehlerhafte Stelle des Druckschotts aufgezeigt:

Nachfolgend konnte festgestellt, werden, daß sich die Bruchstelle aus einer rund 100mm langen, brüchigen Schweißnaht entwickelt hatte. Caledonian wurde nachträglich vorgeworfen, daß bei der Befolgung aller Bulletins von Lockheed dieser Fehler während den routinemäßigen Checks hätte auffallen müssen .